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发布日期：2024-04-13 11:51 点击次数：89
医保支付样子立异是调度医疗处事行径，教养医疗资源设立的弥留杠杆，被誉为医看贬责和深刻医改的“牛鼻子”。频年来，榆林市赓续深刻按疾病会诊联系分组（DRG）和按病种分值（DIP）医保支付样子立异，让专家得实惠、病院有发展、基金可持续。末端2023年底，全市统筹地区DRG/DIP付费100%掩盖，稳健条目的医疗机构100%掩盖，病种掩盖率95.39%，DRG/DIP付费医保基金开销占统筹地区内入院医保基金开销的70.97%。
“报销比例没变，但自掏用度默契减少了”
“相通是脑血管病，并吞家病院，我家东说念主这次入院报销后比2021年那次少花了1600元。”2023年11月，在榆林市第二病院医保结算窗口，患者何先生的家属看入部下手里的报销单很不测，“两次入院调和，票据上的报销比例莫得变化，但这次自掏用度默契减少了。”
患者何先生是城镇员工，因椎动脉紧闭脑梗死屡次入院调和，医疗职守重。而这次入院用度的减少，获利于榆林市引申实施的DRG支付样子立异。
“昔日，病院和医师细致开药开单，不设封顶线，如斯一来，不舍弃会出现一些不好的状态，比如会出现微恙大治，参保东说念主多用钱，医保基金多开销等情况，容易形成医疗资源的豪侈。”榆林市医保局基金科科长李丽萍先容，国度医保局出台的DRG付费，即是证实疾病会诊、调和样子和病东说念主个体特征等情况，形成不同的会诊联系组，每个会诊联系组，细则长入付费圭臬，幸免“大处方”、过度诊疗等问题。
“在内容情况中，会出现临床诊疗的罕见性、患者个体的互异性、疾病发展的可变性。”榆林市医保局副局长刘小艺先容，为饱读舞病院收治疑难急危重症、闪耀发生推诿患者状态、营救医疗机构开展妥贴的新本领、教养临床程序诊疗行径，医保部门针对因病施治、合理诊疗的罕见病例，缔造了特例单议评价机制。
刘小艺先容，特例单议评价机制缔造了完善的评审经由，保险了医疗机构和患者的权力，2020年至2023年底参与特例单议评审的病例达8000余例。
医疗机构从“马虎贬责”走向“细巧运营”
在DRG/DIP医保支付样子立异的鼓励下，榆林市医疗机构主动范围资本矍铄增强，竣事以“收入为中心”向“以资本为中心”的不雅念滚动，主动范围资本矍铄赓续增强，同期在付费机制的激勉下，持续提高医疗本领水平。
2020年10月榆林市星元病院初始施行DRG付费，运行时间赓续“握质料、控资本”。该院院长王建睿说：“咱们率先从轨制上保证医保使命宗旨任务的落实。强调要程序诊疗行径，严禁微恙大治、门诊患者收入院及不对理用药，万生公司范围诊疗用度的同期保证医疗质料安全。”在DRG支付款式下，病院白昼医疗盘活加速，患者在院调和时辰裁汰，带来了结算业务量的加多，对医师也建议了更高要求，每个医师齐要尽最大费力在最优调和着力与诽谤医疗资本之间寻求最优解。
榆阳区东说念主民病院院长高文军坦言：“DRG/DIP不单是是付费器具，更是贬责器具，一是不错程序医护东说念主员的医疗行径，更好地实施临床旅途，精确诊查调和。二是不错提高病院贬责水缓和医疗质料，保险医疗安全，化解医疗风险和隐患。三是不错诽谤医疗用度，缓解匹夫看病贵的问题，保证医保资金合理运行。”
2023年，榆林市28家实施DRG/DIP支付样子立异的医疗机构举座平均入院日、次均用度折柳下落2.45%、11.78%，次均用度、平均入院日下落的医疗机构达24家，其中11家次均用度降幅达10%以上，1家平均入院日下落达19.94%；DRG掩盖组数由本来的580组提高到587组，增长了1.21%；三甲病院东说念主次东说念主头比营救在1.26独揽，手术东说念主次同比增长14.38%，医疗处事质料赓续擢升。
医保基金从“被迫买单”转为“精确付费”
“与以往支付样子比较，DRG付费是一种更科学、更细巧的医保支付款式，医保基金开销不再是由病院‘点菜’，而是滚动为医保基金‘精确付费’。”榆林市医疗保险局党组秘书、局长张静说。医保部门不再按照病东说念主入院产生的用度支付给医疗机构，而是按照病例所插足的会诊联系病组的付费圭臬进行支付。医保部门证实全市每年应支付的医保基金总数，细则每个病组的付费圭臬，并按此圭臬向病院付费。
这种新款式将倒逼病院进行提质控费增效。医保基金也不会超支，使用着力更高，对医疗机构和参保患者的贬责也会更精确。病院范围资本后，对应收费名堂变少，患者就医消耗当然减少。“医疗用度下落，不对理的医疗用度获得范围，竣事了医保基金、医疗机构、参保东说念主员三方共赢。”张静说。
2023年1至12月，榆林市DRG医疗机构就诊东说念主次较2022年同比增长25.08%。2023年，举座入组率为99.01%。在2022年DRG/DIP年终计帐，通过“结余留用，合理超支分摊”的激勉不断机制，结余留用基金791.74万元，波及16家医疗机构；合理超支分摊442.31万元，波及10家医疗机构。
DRG支付样子立异剖析了付费竞争性控费作用，试点医疗机构医疗总用度、基金开销均获得很好范围。通过实施DRG医保支付样子立异，倒逼医疗机构程序医疗行径，教养医护东说念主员在临床旅途的基础上开展合理查验、调和和用药，优先使用国度集采药品、耗材，合理程序控费，参保专家个东说念主职守默契削弱。